RareDisease011例

病史：男性，39岁，因“头痛、右眼视力下降3月余”入院。乙肝病毒携带者。

查体：神清语利，记忆力、计算力未见明显异常。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力粗测：左0.6，右0.1。视野粗测未见缺损，眼球活动可，余体查基本正常。

入院诊断：前中颅窝占位：脑膜瘤？肥厚性硬脑膜炎？

图1.头部MRI

头部MRI提示前中颅窝偏右侧硬脑膜广泛不均匀增厚，最厚约9mm，呈等T1等T2信号灶，DWI未见明显异常高信号，ADC未见明显低值，增强呈明显均匀强化，病变累及右侧眶尖，且与双侧视神经颅内段分界不清，病变包绕双侧颈内动脉海绵窦段-交通段，右侧明显，右颈内动脉眼段-交通段受压。

行右侧翼点入路，术中见右侧蝶骨嵴、前床突、蝶骨平台、海绵窦相应区域硬膜广泛受累，病变呈苔藓样生长，质地较硬，色灰白，血供一般，边界欠清，与颅底硬膜粘连极其紧密，病变向鞍内、鞍上蔓延生长，并侵犯右侧视神经管向管内生长，右侧视神经被°包裹并受压变形，病变部分包裹右侧颈内动脉和动眼神经。显微镜下切开镰状韧带，沿蝶骨平台、右侧蝶骨嵴、前床突及视神经管大部分切除病变，双侧视神经、视交叉、颈内动脉、前交通动脉复合体、垂体柄脉等结构保护完好。术中快速病检提示：（前颅窝底）增生的纤维间质及血管周围见较多淋巴细胞样细胞浸润，伴不典型性，需待慢石蜡及免疫组化进一步分析有无淋巴瘤可能。

图2.术后复查MRI

术后复查MRI示：原有病变大部分切除

术后病理：

图3.术后病理

（前颅窝底）检见增生的纤维间质及血管周围见较多淋巴细胞样细胞浸润，区域细胞深染、挤压明显，需免疫组化进一步明确诊断。

由于术中快速和术后石蜡切片检测既不支持脑膜瘤的诊断，也不符合硬脑膜炎的病理学改变，后续需要完善哪些免疫组化分子标记物明确诊断是亟待解决的问题。综合考虑患者临床症状、体查结果、影像学改变以及初步病理学结果后，刘庆教授团队提出了本例患者为颅内罗道病的可能性。进一步加做罗道病相关特异性免疫组化分子标记物，病理回报：（前颅窝底）见纤维组织增生，伴大量组织细胞及炎细胞浸润，可见吞噬现象，结合免疫组化，考虑罗道病。免疫组化结果：CD20（+），CD3（+），CD5（+），EBER(原位杂交)（-），EMA（-），SSTR2A（-），S-（+），SOX10（-），CD68（+），PAX-5（+），Ki67（约5%），CD（+），CD1a（-），CD（浆细胞+）。至此，患者的诊断确诊为颅内罗道病（Rosai-Dorfman病）。

患者术后一般情况良好，视力较术前改善，无新增功能障碍，于术后1周顺利康复出院，后续嘱其定期复查，必要时至肿瘤科进行后续治疗。

总结：

1.定义

Rosai-Dorfman病(RDD)作为一种罕见的组织细胞疾病，首先于年被发现，年被Rosai和Dorfman归纳为“伴有大量淋巴结病变的窦性组织细胞增多症”。自年起，它一直被分类为非朗格汉斯细胞(LC)组织细胞增多症。而在年，根据对该类疾病的病理、遗传和分子特征的新的了解，RDD与其他各种非皮肤、非LC型的组织细胞增多症一起，被分类于组织细胞增多症的“R组”。

2.发病机理

RDD的发病机理尚未被阐明。有学者提出EBV等病毒感染可能与RDD的发生具有一定的相关性。而本例患者本身为乙肝病毒携带者，其病毒感染状态与颅内病灶的发生发展是否存在关联有待探究。

3.临床症状

RDD多发于外周，颅内原发较罕见，仅占RDD的5%。RDD典型症状是双侧颈部的无痛性巨大淋巴结肿，可伴有如发热、中性粒细胞增多、沉降率升高和多克隆高丙种球蛋白血症等伴随症状。部分病例亦可表现为淋巴结外受累，主要涉及皮肤、眼眶、上呼吸道或者骨骼等。颅内RDD的主要症状包括：头痛、癫痫发作、四肢无力和脑神经缺损。影像学检查往往提示病变位于蛛网膜之外，累及硬脑膜与颅骨；MRI检查显示为在T1相边界清晰的高信号或等信号影，在T2相的等信号影，常呈均匀显著强化且周围可见轻度水肿（如下图）。

已发表文献中的罗道病术前术后MRI图像。左：T1加权增强示病灶为一哑铃型肿块，位于中后颅窝，明显均匀强化，周围轻度水肿。右：T1加权增强显示手术部分切除（PMID:）。

4．病理学特征

病理学上，除了在HE染色上发现巨大苍白的空泡状组织细胞以及散在的浆细胞和成熟淋巴细胞外，更具特征性的改变是“细胞穿入现（emperipolesis）”，即小淋巴细胞或浆细胞被吞噬在组织细胞的细胞质中（图4）。免疫组化常提示CD68阳性（抗原呈递细胞标记物），S-强阳性与CD1a阴性（吞噬组织细胞标记物）等特异性分子标记物改变（如下图）。

已发表文献中颅内罗道病的特征性病理改变。HE染色下可见组织细胞、炎性细胞和细胞穿入现象（箭头，PMID:）。

5.鉴别诊断

本例患者的主要表现为视神经受损，MRI结果提示病变呈等T1等T2，显著均匀强化。病理学最终免疫组化提示存在细胞吞噬现象以及CD68阳性，S-阳性与CD1a阴性，符合颅内RDD的诊断。颅内RDD有时存在广泛的纤维化或者缺乏典型的白细胞穿入现象，而且MRI检查时有不均匀强化的病例报道，所以对RDD的诊断还存在一定挑战。加之其影像学特征与脑膜瘤高度相似，因此常常被误诊为脑膜瘤。除RDD自身特异性标志物外，对于二者的主要鉴别点在于病理学结果中：RDD的上皮细胞膜抗原（EMA）为阴性，而脑膜瘤EMA阳性。此外RDD在术中可能见到肿物存在显著增厚变硬的包膜，这可能也是其与脑膜瘤的鉴别点之一。硬脑膜肿块以及S-蛋白阳性还可以见于朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)，二者主要鉴别点在于LCH中CD1a表达呈阳性，而CD1a在RDD中为阴性。

6.治疗方案

就治疗而言，经典的RDD是一种良性、非增生性的、部分自限的疾病，因而在无明显症状时可以保守治疗。然而当RDD发生于颅内时，考虑到其相关神经症状的进展风险，且为了排除肿瘤性疾病的可能性，手术仍是第一治疗选择。而术后的放化疗以及激素治疗对于预后的改善还缺乏可靠的证据。

7.结论

颅内罗道病作为一种罕见病，其诊断主要依赖于检查特异性的组织学改变以及免疫组化的分子标记物。因此对该病的及时识别以及完善检查就显得至关重要。对于有明显相关症状的患者，手术仍是首选治疗方式，而辅助性治疗的疗效还有待评估。

END

撰文｜何毅龙文勇赵子进

编辑｜王路飞

审校｜刘庆李昊昱

刘庆医学博士，留美博士后，主任医师，中南大学升华学者特聘教授，博士生导师。担任湖南省颅底外科与神经肿瘤研究中心主任、中南大学神经外科研究所副所长、医院神经外科副主任兼颅底神经外科主任，兼任欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会神经外科专委会副主任委员、湖南省医学会神经外科专业委员会副主任委员、中国医师协会神经外科分会颅底外科专委会专家、中国医药教育协会神经外科专委会常委、湖南省抗癌协会神经肿瘤委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会青年委员会秘书长、《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》副主编、《ChineseNeurosurgicalJournal》等杂志编委和审稿专家、国家自然科学基金项目评审专家。入选湖南省高层次卫生人才“”工程学科骨干人才，被评为“湖南省青年岗位能手”。年完成各类复杂颅脑肿瘤手术余例，疗效达国内领先水平，尤其在复杂颅底肿瘤、丘脑脑干肿瘤、深部胶质瘤等领域有独到的见解和较深的学术造诣。主持或主要参与国家十二五、十三五科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目10余项。以第一或通讯作者在Neuro-oncology、JournalofNeurosurgery、Neurosurgery等国内外核心期刊发表学术论著60余篇，主译《神经外科医师手册》、《脊索瘤》专著2部。获湖南省科技成果奖2项。