嗨，又见面了！
上期我们分享了一部分病案首页的重点项目的书写规范，这期将继续为大家讲解：
6.入院途径
指患者收治入院治疗的来源。分为：1.急诊；2.门诊；3.转入；9.其他。
注意：正确填写入院途径有助于了解患者来源、判断是急诊还是择期入院手术的情况，同时也是判断外院转入患者不纳入DIP支付范畴的重要依据。
常见案例：
定期入院行化疗的患者，从门诊入院应选择“2.门诊”；若患者入院前因发热、白细胞低等情况先行到急诊处理，处理后收入院时，则应选择“1.急诊”。
7.病理诊断
指各种活检、细胞学、组织学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
注意：
①出院时石蜡病理未回报，应填写“病理结果未归”，不可填写“-”；
②出院时石蜡病理已回报，应填写具体石蜡病理结果，同时根据病理结果修改出院诊断，不可仍填写肿瘤或肿物；
③出院时石蜡病理未归但有冰冻病理结果（特别是根据冰冻病理结果决定术式），病理诊断应填写为“冰冻病理结果+石蜡病理未归”；
④病理诊断应明确病理标本来源和部位；
⑤病理号应与病理标本编号相符。
意义：病理诊断是疾病诊断的金标准，医院诊疗水平和处理疑难疾病的水平。
常见案例：
出院时病理结果已经回报，首页病理诊断漏填，或填写内容不全。如病人诊断右下肺腺癌，正确病理诊断应为右下肺腺癌，并填写相应的病理号。
8.入院病情
指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有：该诊断入院前已明确，即“入院时有，且知道，且诊断明确”；
2.临床未确定：该诊断入院时未明确或入院时为可疑诊断，即“入院时有，且知道，但诊断不明确”；
3.情况不明：该疾病入院时未被发现，入院后经过检查发现，即“入院时有，但不知道”；
4.无：住院期间新发生的疾病，即“入院时没有”。
常见案例：
某些在短期住院时不太可能发生、入院时已经存在但入院后发现的疾病，如肿瘤、原发性高血压、肾结石、肝囊肿、房室传导阻滞等疾病，入院病情应选择“3.情况不明”，而不应选择“4.无”。
9.治疗转归
指对患者出院时病情评估情况。分为：
1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以记为治愈。
2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
3.未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。
4.死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收治入院的死亡者。
5.其他：包括疾病在入院后未进行治疗的、正常分娩等。
注意：当出院情况为4，应与离院方式中的5(死亡)相一致。
意义：治疗转归是反映医疗质量的重要指标之一。
10.离院方式
指患者本次住院出院的方式。分为：
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复。
4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。
5.死亡：指患者在住院期间死亡。
9.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况，极少被使用。
注意：病程记录治愈或好转，请示上级医师准予出院，为“1.医嘱离院”；医院医院康复，为“2.医嘱转院”或“3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”；若未治愈或好转，由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院，为“非医嘱离院”。
离院方式为2或3时，需填写转入医疗机构的名称，用于统计“双向转诊”开展情况。
意义：离院医院治疗后的去向。是分析非医嘱离院原因，考察分级诊疗、双向转诊实施情况的重要数据源，医院分级诊疗的重要指标，医院服务能力、医疗质量有重要价值，对规范诊疗行为具有重要意义。
11.31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的。
意义：是区分患者出院31天内非计划再入院和计划性再入院的重要依据。
常见案例：
患者出院后有31天内再入院续行化疗的计划。
图文：杜静、姚青
编辑：姚青
审核：苏凌璎、杜静
这期我们的分享就到此结束啦！
下期将重点讲解首页的出院诊断和手术及操作
再见！
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇