案例描述：
年6月22日，Shell化学公司的得克萨斯州驯鹿公园工厂，石蜡生产装置发生重大火灾爆炸。一台气动止回阀的阀杆爆裂后，导致大量可燃烃类气体泄漏，形成的蒸汽云发生爆炸，在10英里外都可以感受到爆炸的冲击波，工厂遭到严重破坏。事故导致一名员工住院治疗，其它一些人员受轻伤。爆炸没有对附近居住区造成严重破坏，居民们都在室内就地避难，工厂西部和南部的高速公路被封闭3小时。
案例剖析：
（1）危险评估或工艺危险分析不充分
过程危险分析（PHA）没有能够确定与ClowModelGMZ单向阀轴吹出的危险，也没有采取措施以减轻这种危险。在年对工厂进行PHA时，没有调查在别的壳牌公司其他工厂曾发生过的类似故，失去了早期消除或减轻单向阀存在的隐患和避免这次事故的机会。
（2）使用存在设计缺陷或不当的设备
Shell化学公司控制过程气流量的止回阀不太适合重负荷烃类气体操作。在当时的操作环境下，由于阀门的设计缺陷，使得相对较细的驱动轴钉缝销钉承受了极大的应力。销钉断裂后致使驱动轴从阀门内冲出，最终导致大量可燃性气体泄漏并发生蒸汽云爆炸。
（3）工艺条件显示不明
Shell公司控制室内的操作员无法从仪表指示上看到重大烃类泄漏情况，因此，在泄漏发生4分钟内没有采取任何补救措施。如果能早采取措施或许会避免爆炸的发生或减轻爆炸的严重程度。
（4）缺乏确保设备或部件机械完整性的必要措施
单向阀自安装以来的20年间，没有检查内部机械完整性，也没有进行内部维修。机械完整性检查计划没有包括定期对系统单向阀进行检查，也没有采取任何措施评价或确保其完整性。
（5）操作规程不完善
系统的操作规程没有明确要求操作工在压缩机意外停车后重新启动前应再次查证气动单向阀的情况，也没有有关防止烃泄漏或单向阀轴吹出的警告或注意项。因此操作人员没有查证单向阀的情况，而这是避免事故的最后的机会。
（6）没有烃泄漏监测报警系统，延误了对泄漏的反应
控制室没有对烃泄漏进行即时监测报警的系统，操作人员无法及对泄漏作出反应，延误关闭系统和泄压的时间，增加了事故的严重性。如果安装了易燃蒸气检测设备，并在控制室进行监测，甚至将检测仪器直接连接到应急关闭系统，一旦发生泄漏，可立即关闭系统，防止泄漏气体积聚引起蒸气云爆炸。
（7）通讯不畅
在事故时，由于现场的高背景噪声，影响了无线电通话效果，妨碍了将现场的信息及时传送给控制室，使操作工延误了采取动作的时间，增加了事故的严重性。操作室人员不了解现场的危险情况，离开了控制室进入了危险区。
（8）没有从过去的类似事故中吸取经验教训
Shell化学公司的驯鹿公园工厂本身及其他Shell工厂曾经发生过三起爆裂的未遂事件，这些事故说明Clow单向阀存在重大事故隐患。但壳牌公司没有从中吸取经验教训，从而使公司所有的工厂都能共享这些经验，并实施改进措施。
案例心得：
（1）化工企业要对PHA进行修正和确认，以确保对所有操作规程、维修经验和事故教训进行彻底评价；使用易燃气体和挥发性易燃液体的公司，必须采用防止易燃气体泄漏造成蒸气云爆炸的预防措施。。
（2）应实施更严格的在极端条例下使用的和能造成灾难性后果的设备的机械完整性检查计划。
（3）在可能的情况下公司应考虑使用本质上设计更安全的关键设备。
（4）从事故历史和未遂事件中学习，应建立共同的信息交流系统，或对现有系统进行改进，以确保对以前发生的操作、维修事故或未遂事故的经验教训进行彻底审查和总结，并将这些经验教训结合到工厂的管理和操作中。
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