金华的某A，女性，今年已经80岁了，前些天内科同事叫我会诊，看需要不需要手术，考虑不考虑肺癌。
我们先来瞧瞧她的CT靶扫描图像：
病灶出现，是磨玻璃结节，轮廓清楚
瘤肺边界清，表面略有不平
边缘局部有细毛刺样征（紫色箭头）
轮廓清，瘤肺边界清楚，密度略显不均，有细毛刺征
密度不均，部分区域显得有点高，局部有细毛刺
轮廓清楚的磨玻璃结节
上图也见局部细毛刺征
病灶边缘部分
冠状位示病灶似椭圆形，有微血管进入（桔色箭头），轮廓与瘤肺边界清，内部密度略显不均杂乱
矢状位示病灶密度不均，有细毛刺征，整体轮廓与瘤肺边界清
影像印象：
这样的磨玻璃结节，是较为典型的恶性范畴的结节，因为轮廓与瘤肺边界清，而且密度不均，还有血管征与细毛刺征。假如再加上有随访过是持续存在的，则基本上就是肿瘤范畴的。但因密度还不算高，大概会是原位癌或微浸润性腺癌可能性大些，尤其是原位癌，因为微浸润性腺癌的密度应该还要稍高一点，当然也无法除外不典型增生，因为影像总是有交叉的，无法准确判定。但我们要知道的是：病灶是不是恶性范畴，有没有风险。刚好某A2年前就查出该结节的，当时也做过靶扫描，下图是2年前的图像：
可见大小与形态没有明显变化。
临床考虑：
单从此灶目前影像来看，风险是不大的，因为一是没有实性成分，二是2年来进展不明显。如果年纪轻，可切除也可随访到有实性成分或有增大进展再来干预。但患者已经80岁了，是依据其年纪已经大了，手术有创伤，反正病灶进展不明显就不管它，等真若进展再考虑消融、SBRT等其他局部治疗措施呢？还是趁现在还能耐受手术，早点切了它呢？我想需要我一直强调的权衡利弊，综合考量。手术的有利因素：1、病灶位置在边缘部位，能楔形切除；2、单孔胸腔镜手术楔切手术风险小，创伤不大，恢复快；3、某A日常生活能自理，预计心肺功能等全身机能对手术能耐受；4、基本上肿瘤范畴的，随访2年没进展，也许5年会有进展，年纪越来越大，到时候手术风险更大，耐受性只会更差，所以现在是相对最早的时间了。手术的不利因素：1、年纪大了，怕手术与麻醉的风险。这要看手术大小，创伤情况，如果是这样的病灶，位置在中间，要切肺叶，则顾虑更多些；2、某A多年前因冠心病植入过冠脉支架，不过目前心功能还可以，也没有心绞痛等情况，说到底仍是手术耐受性问题；3、怕以后再长，会不会仍要再次手术。这是没有发生的事，真若再长磨玻璃结节，因为相对惰性，届时再随访到进展时考虑消融或SBRT也是可以的。所以综合评估，我觉得该定位后局部单孔胸腔镜下楔形切除为宜。
合并问题：
某A于年检查时上叶就这一处，但这次查其实还有一处病灶，只是不是那么典型的恶性，我们来看下：
上叶前段与后段交界附近另有一病灶，密度甚淡的斑片影，但似见血管进入（桔色箭头）
其紧邻的胸膜有增厚（蓝色箭头），磨玻璃部分密度淡，瘤肺边界部分区域显糊（砖色箭头），但有的边又是清楚些的（红色箭头）
总体轮廓较清，局部边界欠清，胸膜有增厚
邻近胸膜增厚，磨玻璃部分密度低，轮廓显散，不是圆形或类圆形的样子
此层出现实性成分（粉色箭头），磨玻璃部分密度密度过低（绿色箭头），胸膜有增厚。
胸膜的增厚与病灶内的实性成分似乎相连的
实性部分条状，且弯曲，周围有血管征（桔色箭头），磨玻璃部分密度过低（绿色箭头），整体轮廓还是看得清（红色箭头）
病灶密度低的部分过低，散在，且不均，胸膜侧略增厚，但不是牵拉凹陷的样子
淡的斑片影，轮廓相对较清，没有膨胀性
新灶印象：
这个病灶实性部分条状，与胸膜增厚相连，磨玻璃部分密度过低，更倾向慢性炎症，但因整体轮廓较清，瘤肺边界有的区域还是明显的，很可能是合并存在肺泡上皮增生或不典型增生。如果单此灶，没有之前的主病灶，这个病灶只需半年或一年随访复查观察，即使在外周能楔切。但因为有前述病灶在，反正要考虑楔切的话，这个病灶也是可以顺带予以局部切除的。在表面同时楔形切了非常方便，而如果只切主病灶，这个放着，那么真是合并肺泡上皮不典型增生的话，以后数年内若有进展还是又要纠结手术及是否干预的问题，所以同进切了为妥。
合并疾病：
合并冠心病，放过支架，但前面说了目前心功能稳定。
最终结果：
我们予以单孔胸腔镜右上叶楔形切除（2处），手术顺利，术后标本如下：
后段主病灶
前段与后段交界处附近次病灶
下面是病理结果：
术中快速病理报主病灶也是不典型增生，我还想着术后石蜡病理可能会升级，应该是原位癌可能性大。但最后结果还是一样的：
上图为石蜡病理结果。
叶建明
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