来源：《中华病理学杂志》
作者：汤鸿，张熔熔（江苏医院病理科）
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HE石蜡制片技术是医学领域中经久不衰的技术之一，也是病理科最基本与最重要的技术[1]。我科病理技术室HE石蜡制片优良率医院的标准且通过省、市级病理质控中心的评估，但在实际工作中，仍会遇到因切片质量不稳定影响病理诊断的情况。我院在年4月启动了国际医疗卫生机构认证联合委员会（JointCommissionofInternational，JCI）认证准备工作，通过18个月持续改进，在年8月通过了认证，并成为国内通过该认证的第48家医院。在此过程中，我们应用PDCA循环管理模式持续改进HE石蜡制片质量，稳定并提高了HE石蜡制片质量的优良率。PDCA循环是管理学的一个通用工具模型，最早由美国质量统计控制之父WallerShewhart在年提出，在20世纪五十年代由美国质量管理专家戴明传播到日本，其中P、D、C、A分别代表计划（plan）、执行（do）、检查（check）、行动（action）。最初PDCA循环法主要用于企业产品质量的改进，随着社会经济的迅速发展，人们对产品和服务质量格外 计划阶段：
（1）成立质控小组，科主任任组长，总体负责，定期指导；诊断组1位副主任医师负责质量监督与改进评估；技术组1位副主任技师负责流程再造，1位高年资技师负责技术支持，其他成员负责固定、脱水、浸蜡、切片、染色、封片等质量改进工作。
（2）制定时间计划：前期年5—7月进行主题选定、计划拟定、现状分析，中期年8月至年5月进行方案实施、评估改进，后期年6月进行效果确认和年7—8月进行标准化与改进评估。
（3）目标：技术组人员全部培训考核合格后上岗，制定岗位权限、晋级制度，技术制片岗位轮转，定期交接班；对现有设备进行评估，超过使用年限的淘汰，未配置的上报设备科申请购置，新设备培训后再使用，实行维护保养制度；根据HE石蜡制片流程，完善标准操作流程（standardoperationprocedure，SOP），并按国家规范或省级要求，定期更新；全面梳理实验室安全措施，落实标本安全、人员操作安全、危化试剂安全、消防安全、水电空气安全、废弃物安全处置的制度与操作流程，并进行应急演练；建立HE石蜡制片质量控制程序，参加室间质控及交流，定期对质控反馈进行分析整改。
执行阶段：
（1）制定送检标本收取审验制度与操作流程，收取标本时窗口值班技术人员需要审验以下内容：申请单与标本瓶标签上的患者姓名及门诊号（门诊患者），或住院号（住院患者）是否一致；申请单是否完整填写项目、实行患者实名制、注明标本离体和固定时间；固定液是否为中性甲醛，体积是否为标本体积的5～10倍；不合格标本或申请单是否当即退回并做好记录。
（2）制片前组织评估：在取材时，对属于下列情况的标本在包埋盒上做红点标识，制片时要特别注意：临床提示恶性肿瘤或高度疑癌送检组织；微小组织；有医疗纠纷或安全隐患的患者组织。
（3）脱水程序标准化：两台全自动密闭式脱水机处理程序统一，试剂更换以组织块数量为依据，组织块数量达个左右试剂全部更换[8]。
（4）组织包埋标准化：实现统一的标准化操作模式，规范每一操作步骤。具体步骤：打开脱水机取出标本，将标本置于包埋机待包埋槽，取出组织块与制片流程记录单核对，选取合适包埋模，注入其体积1/3石蜡，将组织平整放入包埋模，放上塑料包埋盒，注入适量石蜡，放置冷台或冰箱冷却蜡块与包埋模，自然脱离后进入切片程序。
（5）切片厚度个体化：依据组织诊断最佳厚度实行个体化切片，如淋巴结组织2～3μm、鼻咽部组织2～3μm、脂肪组织4μm、肝脏组织4μm等。
（6）染色封片程序标准化：采用全自动染色封片工作站，45min完成60张切片染色封片。
（7）全程质控抽检：出片前技术组抽检率5%，出片后诊断组评分率%，归档后当月所有制片抽检率1%。
检查阶段：
（1）室内质控，建立病理技术实验室HE石蜡制片质量控制程序；
（2）质量保证，前环节对收取标本进行标本审验，取材时标本评估，中环节对包埋、切片、染色封片制片过程中的重点环节质量控制，后环节对本批次所有制片数量的10%实行抽查；
（3）完善质量体系，建立前、中、后环节质量控制体系文件为标志；
（4）体系认征，设定目标是待条件成熟申请医学实验室ISO或美国病理医师学院等组织对质量体系进行认证。目前实施的质控标准参照常规石蜡包埋HE染色切片质量的基本标准[7]。
行动阶段：参照检查阶段的结果，对成功的经验进行肯定，并推进标准化；对失败的经验进行总结，避免重现，经过不断循环，持续改进，形成适合本病理技术实验室HE石蜡制片最佳方案。
二、结果
应用PDCA法前，年1—8月HE石蜡制片总例数为例，优良率91.35%，其中例制片评级低于乙级，造成制片质量不优良的原因中，固定因素占4.60%，脱水因素占11.20%，浸蜡因素占6.35%，包埋因素占9.97%，切片因素占32.96%，染色因素占20.96%，封片因素占13.92%。应用PDCA法后，年1—8月HE石蜡制片优良率为95.04%。
三、讨论
我们分析例石蜡制片质量评级低于乙级的原因，主要为以下几个方面：
（1）人员方面：人员缺乏、技术水平不一、责任心不强、培训不足；
（2）设备方面：设备不全、数量不足，设备未定期校验；
（3）SOP的执行情况方面：固定液不规范，固定时间失控，试剂更换不统一，染色封片未标准化，例如2台脱水机脱水程序设置不一致、试剂更换不及时；
（4）规范流程方面：梳理不到位，凭主观经验操作，规范流程未全覆盖；
（5）质控方面：质控不及时，反馈整改不到位。PDCA循环法的应用在一定程度上缓解以上问题，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化。阶梯上升式的循环，为持续质量改进提供了一种方法。刘彤华院士[9]提出“一张质量上乘的HE切片是病理医师得出正确诊断的关键”。郑杰教授[10]也提到我国的病理技术质量一直是不可回避的现实问题，也是我国病理质量提高的重要限速因素之一。在目前的情况下，借鉴其他医学实验室的管理经验，认真提高病理实验室的管理水平，加强质量控制，加强质量管理，是目前病理界的重要且迫切的任务。PDCA循环管理方法具有科学性、先进性和实用性，医院整体问题，也适用于解决各科室问题[11]。
目前，在HE石蜡制片过程中，人为主观因素、个人经验模式对制片的优良率影响较大，表现在手工操作方面（包埋、切片、捞片）。外源组织交叉污染的问题需要引起足够重视，深入源头巡查问题，注重每一处细节，从根本上防止其发生。仪器设备中石蜡切片机，应该定期校验，切出精准厚度的石蜡切片，保证其完好状态，对切多少张切片或使用多少年限达到石蜡切片机报废标准有待进一步探讨。在应用PDCA循环法改进HE石蜡制片过程中，值得继续推行的质量管理措施是：所有HE石蜡制片过程严格按SOP进行；坚持质控，定期开会汇总质控结果；及时整改，全员培训，针对不同组织，探讨最佳制片方法。我们还计划精准测试不同组织最佳诊断切片厚度，实行个体化切片，达到最佳制片效果，并参加室间质控和院外技术交流。
PDCA循环法的应用有效提高了HE石蜡制片质量，可借鉴于病理技术实验室的管理，提高优良率，实现“精准制片”，适应当今全球医学发展“精准医学”时代对于病理学科病理技术的要求。
参考文献：
[1]梁英杰，张芬芬，董愉。我国病理学技术六十年发展的现状和展望[J].中华病理学杂志，，44（7）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..
[2]刘庭芳，刘勇。医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，：3-4.
[3]VogelPA,VassilevG,KruseB,etal.PDCAcyclusandmorbidityandmortalityconferenceasabasictoolforreductionofwoundinfectionincolorectalsurgery[J].ZentralblChir,,（4）：-.DOI:10./s--.
[4]张志萍，郑玉慧，陈蓉美。PDCA循环在提高医疗废物管理质量中的作用[J].医院感染学杂志，，21（17）：-.
[5]宋文琪，沈颖，彭晓霞，等。以医院集团为平台进行检验过程质量持续改进的探讨[J].中华医学杂志，，95（20）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..20..
[6]贺晨婕，陶静，周正荣。PDCA循环法对病历质量管理影响的对比研究[J].中国肿瘤，，23（10）：-.DOI:10./j.issn.4-..10.A.
[7]中华医学会。临床技术操作规范：病理学分册[M].北京：人民军医出版社，：6.
[8]郑辉，颜亚晖，朱文兵。全自动组织脱水机试剂的更换[J].诊断病理学杂志，，17（5）：.DOI:10./j.issn.7-..05..
[9]刘彤华。国内诊断病理发展的机遇与挑战[J].中华病理学杂志，，34（8）：.DOI:10./j.issn：-..08..
[10]郑杰。再接再厉，努力提高我国的病理诊断和研究水平[J].中华病理学杂志，，35（11）：-.DOI:10./j.issn：-..11..
[11]夏志宏。PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会[J].中国卫生事业管理，，20（4）：-.DOI:10./j.issn.4-3..04..
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